Oktober 2012
11
Medicatie
Arginine
Arginine is een semi-essentieel aminozuur. De bron voor arginine is zowel exogeen dmv het dieet
als endogeen via de synthese van citrulline. Deze synthese vindt plaats met behulp van de
enzymen argininosuccinaat synthetase (ASS) en ASL. Bij patiënten met ASLD wordt hierdoor vaak
een te lage plasma waarde van arginine gezien. Arginine is een precursor voor de synthese van o.a.
stikstofmonoxide (NO). Suppletie van l-arginine dient ter voorkoming van argininedepletie en het
verhoogt de excretie van stikstof via de urine. Het vermogen van de ureumcyclus verbetert door de
beschikbaarheid van arginine. (Erez et al., 2011).
Dosis l-arginine: < 20kg: 100-300mg/kg/dag, >20kg: 2.5-6g/m2/dag, maximaal 8g/dag.
Natriumbenzoaat en natriumfenylbutyraat
Behandeling met natriumbenzoaat of natriumfenylbutyraat kan overwogen worden als ondanks
behandeling met een eiwitbeperkt dieet en arginine suppletie, frequente ontregelingen optreden of
als er verhoogde serum ammoniak waarden zijn. Benzoaat en fenylacetaat conjugeren met de
aminozuren glycine en glutamine. De gevormde producten, hippuraat en fenylacetylglutamine
kunnen via de urine worden uitgescheiden. Glycine bevat 1 stikstof atoom, glutamine 2, waardoor
vorming van ammoniak wordt verminderd. Bij gebruik van natriumbenzoaat en/of
natriumfenylbutyraat moet het serum kalium worden gecontroleerd ivm het voorkomen van
hypokaliëmie door verhoogde renaal kalium verlies. Ivm de vorming van benzoylcarnitine kan een
tekort aan carnitine ontstaan waarvoor suppletie geïndiceerd is. Ook zijn in de literatuur
aanwijzingen dat het gebruik van grote hoeveelheden natriumfenylbutyraat tekorten kan
veroorzaken aan branced chain aminozuren (BCAA) waardoor suppletie van BCAA zinvol is. Hiervoor
kan men gebruik maken van speciale aminozuur preparaten (Scaglia, 2010)(Haeberle et al., 2012).
Niveau 4
Drop en salmiak bevatten stikstof. Theoretisch gezien zou innamen het aanbod van stikstof
verhogen. Onderzoek hiernaar is alleen verricht bij ratten waarbij een zeer hoge dosis
ammoniumchloride werd toegediend om een hyperammoniëmie te bereiken (100mg/kg, 3x per
week).
(
Zschocke and Hoffmann, 2004) (Thenmozhi and Subramanian, 2010).
Niveau 4
L-arginine is een essentieel aminozuur in alle patiënten met UCD (behalve bij ARG1D) en moet
vanwege de beperkte synthese gesuppleerd worden.
(
Haeberle et al., 2012)
Niveau 3
Arginine-suppletie leidt tot verbeterde stikstof excretie, is effectief in IV vorm als monotherapie
bij acute hyperammoniëmie en helpt als orale lange termijn behandeling bij verbetering van
cognitieve uitkomst.
(
Nagamani et al., 2012b)
Niveau 2
Toename van argininosuccinaat door arginine-suppletie kan hepatotoxisch zijn blijkt uit
onderzoek met een dubbel blinde placebo-gecontroleerde cross-over trial. Bij hoge dosis van
arginine (
500
mg·kg
− 1
·
d
− 1
vs 100
mg·kg
− 1
·
d
− 1
)
werden significant hogere waarden van
argininosuccinaat en aspartaat aminotransferase gevonden waarbij er ook een significante
correlatie was tussen plasma aminotransferase en het plasma argininosuccinaat. Overige lever
enzymen en stollingsfactoren waren niet afwijkend.
(
Nagamani et al., 2012b)
Niveau 4
Het bepalen van de optimale dosis van arginine per individu is moeilijk. Het primaire doel is het
voorkomen van hyperammoniëmie. Indien hoge dosering van arginine nodig is of bij het
optreden van leverfunctiestoornissen moet het gebruik van ammoniak wegvangers worden
overwogen.
(
Wilcken, 2004)