7
Informatie
woorden. Boelens zegt dat de donor-
cellen ook bij andere stofwisselings-
ziekten wel in de hersenen komen.
Als er al veel ziekteverschijnselen
zijn, komen ze in ieder geval te laat
om de achteruitgang nog te stoppen.
Ook de benodigde enzymactiviteit
verschilt blijkbaar per ziekte. ‘Bij de
ziekte van Hurler is voor de trans-
plantatie een enzymniveau van nul.
Als je dat maar een beetje kunt ver-
hogen, heb je geen achteruitgang van
de ziekte in de hersenen meer’, zegt
Boelens. Dat geldt ook voor de adulte
vorm van MLD. Door een kleine ver-
hoging van het enzymniveau, kunnen
er voldoende afvalstoffen omgezet
worden. ‘Blijkbaar heb je bij andere
ziekten hogere enzymniveaus nodig,
dan we met de HSCT kunnen berei-
ken’, voegt hij toe. Van Hasselt vult
aan: ‘De donorcellen moet je je voor-
stellen als een enzymfabriek. Ze kun-
nen de omringende cellen alleen
helpen als er ook een ‘deur’ is om de
enzymen uit te scheiden en (voor de
zieke cellen) om op te nemen. We
weten dat er voor lysosomale enzy-
men een deur is, maar van andere cel
onderdelen weten we dit niet. We ver-
moeden dat die geen deur hebben.’
Toch kan een HSCT ook voor een
aantal niet-lysosomale ziekten effec-
tief zijn. Van Hasselt: ‘Bij een aantal
aandoeningen kunnen de gezonde
donorbloedcellen de afvalstoffen ver-
werken, die elders in het lichaam wor-
den gemaakt. Een voorbeeld hiervan
is MNGIE, een mitochondriële ziekte.
PNP deficiëntie (de ziekte die Rick
heeft) werkt ook op die manier. Bij
X-ALD, een peroxisomale ziekte, is het
effect van HSCT ook aangetoond,
maar het is nog niet helemaal opge-
helderd hoe dat precies werkt. Moge-
lijk spelen bij het ontstaan van de
hersenafwijkingen opruimreacties van
het lichaam een rol, die gunstiger ver-
lopen als een HSCT wordt toegepast.’
De specialisten vinden dat de afwe-
gingen om al dan niet te transplante-
ren op individuele basis gemaakt
moeten worden. ‘Sommigen patiën-
ten komen zonder meer in aanmer-
king, maar er is ook een grijs gebied.
Er moet gekeken worden naar de uit-
gangssituatie en hoe de situatie zal
zijn zonder ingrijpen. Ik kan er ook
achter staan als je niet met een opti-
male uitgangssituatie te maken hebt.
Het is nog altijd beter dan het voort-
schrijden van de ziekte’, zegt Boelens.
‘
Dit alles moet uiteraard wel goed
met ouders/familie en patiënt bespro-
ken zijn. Ze moeten goed voorgelicht
zijn over hoe de situatie er waar-
schijnlijk zou kunnen uitzien na
HSCT’, voegt hij toe.
Uitkomst
Een HSCT biedt geen genezing.
‘
Door de HSCT ruil je een levensbe-
dreigende situatie in voor een chro-
nisch medisch probleem. Patiënten
hebben vaak blijvend minder energie
en de chemotherapie geeft mogelijk
extra schade aan de witte stof in de
hersenen, als de hersenen al ziek zijn.
Kinderen kunnen IQ punten verlie-
zen door de transplantatie’, zegt Van
der Knaap. Van der Knaap heeft dan
ook voorkeur om bijvoorbeeld vroeg
gediagnosticeerde X-ALD en MLD
patiënten in de gaten te houden en pas
te transplanteren als de MRI van de
hersenen afwijkingen begint te verto-
nen. ‘MRI- afwijkingen lopen voor op
de klinische verschijnselen. Bij X-
ALD en MLD (behalve bij de vroeg-
ste vormen) is er dan nog tijd genoeg
om te transplanteren’, zegt ze.
Bij patiënten met MPS 1 zijn relatief
veel transplantaties gedaan.
De verstandelijke ontwikkeling van
getransplanteerden is vrij goed.
De meeste kinderen komen op een
gewone basisschool. Wel maakt het
uit hoeveel tijd er tussen de eerste
symptomen en de diagnose zat en
wat de precieze genafwijking is.
Als de patiënt nog een beetje eigen
enzymactiviteit had, gaat het beter.
‘
De botproblemen die er al waren
voor de transplantatie blijven en wor-
den meestal erger, maar zijn veel mil-
der dan zonder transplantatie’, vertelt
Van Hasselt.
‘
Bij MLD werd vroeger stilstand van
de ziekte niet gegarandeerd en konden
patiënten alsnog rolstoelafhankelijk
worden. Nu is de uitkomst beter,
onder andere door minder agressieve
chemotherapie’, zegt Van der Knaap.
‘
Ik kan niet beloven dat alles verbe-
terd, maar we hopen dat de ziekte
stilstaat na de transplantatie. Wat in
de hersenen echt stuk is, is stuk’, ver-
volgt ze. De patiënten met juveniele
MLD hebben na de HSCT meestal
nog problemen met de motoriek.
Toekomst
Op dit moment wordt door verschil-
lende onderzoekers gewerkt aan gen-
therapie met eigen stamcellen. De
eigen stamcellen (uit het beenmerg)
worden dan bewerkt en het gen voor
het enzym wordt vervangen door een
ander gen. De bedoeling is om dit
gen tot overexpressie te brengen,
zodat er bijvoorbeeld tien keer zoveel
enzym als normaal wordt geprodu-
ceerd. ‘Mogelijk is er dan wel vol-
doende enzym om bijvoorbeeld de
ziekte van Sanfilippo te stoppen’, zegt
Boelens. Hij zegt dat deze genthera-
pie lastig zal zijn voor patiënten die
helemaal geen enzymactiviteit heb-
ben (zoals bij de ziekte van Hurler),
omdat het nieuw te produceren
enzym dan toch als lichaamsvreemd
herkend kan worden en kan zorgen
voor afstotingsproblemen. In Frank-
rijk zijn al patiënten met X-ALD be-
handeld met eigen hematopoietische
stamcellen, waarvan het defecte gen
gerepareerd was.
Verder pleit Boelens er voor om pa-
tiënten met mildere MPS I een
HSCT aan te bieden. ‘Enzymtherapie
is het toch ook niet helemaal. Soms
doen getransplanteerde MPSI-Hur-
lerpatiënten het beter dan patiënten
met het mildere Hurler-Scheie. Die
‘
Door de HSCT ruil je een levensbedreigende situatie in
voor een chronisch medisch probleem.’
dr. Peter van Hasselt en Rick